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我们将如何有尊严地老去

来源:解放日报2020-01-10 09:32

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  作者:景军、整理:徐蓓

  65岁以上人口比例很快将达到14%

  我首先阐述一下中国老龄化的困境。

  65岁以上人口从7%增长到14%,法国用了115年,英国用了47年,日本用了24年,有些机构推测中国可能需要26~27年。我算了一下,2019年我国65岁以上人口已经达到11.9%,2018年65岁以上老年人的增长率是0.8%,2017年是0.5%,2016年是0.4%,按照这个速度,我们可能只需要21年左右的时间,也就是在2022年就达到14%,在老龄人口翻番的速度上超过日本。

  所以说,我们面临着养老事业的艰巨性。因为中国为老龄化社会服务所准备的时间是非常短促的,和西方国家几十年甚至上百年的时间相比,我们的老龄化进程太快了。

  为应对老龄化社会,政府做出了一系列安排,但现在来看,这些安排可能还是赶不上老龄化的速度。按照规划,我国城市90%的老人在家里由子女养老,6%的老年人能够得到一定程度的社区养老的关怀,4%的老年人住在养老机构,农村老人则几乎百分之百在家里养老。

  先说家庭养老的问题。目前,在大中城市,70%的老年人家庭是空巢家庭,农村留守老人有1600万。全国共有4000多万失能老人。失能有一个程度问题,有的是轻度失能,比如耳聋,有的是完全失能,躺在床上。据中国人民大学的一位专家估计,全国完全失能的老年人有四五百万。对这些家庭来说,只能期待社会化养老的支持,否则的话,家庭养老太难了。

  机构养老的问题是什么?大多数养老机构不接受失能老人,或者没有接受失能老人的条件。全国养老网的数据显示,能够接受失能老人长期照料的床位只有80多万张。

  更主要的一个问题是,要把养老机构变成医保定点单位。我们的研究发现,只有不到5%的养老机构属于医保定点单位。假如养老机构不能报销费用,会阻止很多中国老年人转到养老院去。事实上,清华大学和盖勒普调查公司的一项调查显示,近一半的老年人表示自己在需要的时候愿意搬到养老院,但目前养老院还无法为那么多的老年人提供长期照料。

  20世纪50年代,农村普遍建立了敬老院,对象是无子女的老年人和残疾的老年人,给一张床、三顿饭,并不算是精心照料。城市社会福利院创建之初针对的也是“三无”老人,虽然后来不断出台新政策,但养老院的功能更新很慢。面对迅速老龄化的现状,养老机构的护理功能严重不足。

  进行中的4个积极老龄化模式研究

  我接着介绍一下清华大学进行的4个积极老龄化的模式研究。

  第一个是“幸福守门人”项目。这是我们和哈佛大学、中南大学在科技部、中国人口福利基金会支持下完成的为期6年的研究项目。“幸福守门人”项目已经在2019年被列入国家卫健委全国老年人心理关爱项目,在全国1600个城市社区、320个农村社区推广。

  我们的模式基于四个科学工具:孤独量表、抑郁量表、身心健康简表和社会支持量表。我们到村子里用量表对老年人进行心理危机筛查,结果发现,大多数农村老人都处在第一个危险区域——孤独,而不是严重的抑郁。孤独是普遍性的,但大部分人是健康的,一部分人处于临界点,只有极少部分人需要治疗类的特殊关爱。

  我们设计了“幸福守门人”的金字塔模式,与地方配合,动员乡村医生、社区积极分子、社工一起来关心老年人,在每个地区都配备了帮助农村老人的精神科医生。在这个过程中,我们总结出防止老年人心理危机的基本做法:第一,老年人之间能够互动;第二,老年人之间能够互助;第三,老年人之间做到情感互助。

  第二个是时间银行模式。最早发明时间银行的是美国律师爱德华·科恩,他在20世纪80年代初期看到自己所住的社区里有很多黑人失业,于是就思考怎么把这些人组织起来。他想到了用劳动时间来进行交换的方式,因为大家兜里都没有钱,但是有时间去完成所需要的劳动。而在日本,一位名叫水岛旭子的家庭主妇更早构建了时间银行的雏形,她在20世纪70年代开始倡导老年互助会,一开始用社工,但社工不能长期坚持下去。后来她发现,在社区里,相对年轻的健康老人可以帮助高龄的、体弱的老人,用劳动时间作为计算,以换取自己年老以后得到别人的照顾。

  我们国家的时间银行模式和日本非常相似,以苏州的杨枝模式为代表,也是以劳动时间来计算,洗衣服、送水、谈心、帮助交水电费、烧饭、探望、买菜等都计算成时间,存在时间银行账户上,将来可以兑换成别人对自己的服务。实际上,没有多少人会去真的兑换服务,而是形成了一种文化习惯,相对年轻的老人帮助高龄的老人,在社区里形成一种代代相传的文化传递下去。

  另一种时间银行模式是广州南沙模式。杨枝社区是一个老工厂社区,是一个熟人社会,有信任基础。而南沙是一个陌生人社会,怎么做好时间银行呢?政府采用了一个方法,对于低龄老人帮助高龄老人的行为,以一枚勋章和一桶菜籽油来奖励100小时的服务。这种奖励和勋章全部加起来的实物价值,一定是低于市场价值的,也就是说,这种劳动其实是一种奉献服务。目前广州南沙的时间银行采用网络运作,已经有几千人参与。

  第三个模式是“老人会”。在中国历史上有白帽会、祝寿会、长寿会这些名称的老人会,秦代开始就有老人会,这是非常好的传统。老人会的功能在历史上主要是敬老、贺寿、举丧,而在杭州一家老人会的支出清单上,有一项新增加的内容——福利探病。在今天的老人会中,有将近一半的会费是用来探病的。

  第四个模式很特别,叫作“病友会”。它是在养老过程中的一个非常重要的组织,既是积极养老,同时又倡导互助、互惠、互动。在现代医学进入中国之前,中国没有医院,病人得病之后在家治疗。中国比较早地把病人收到医院治疗的一个案例是新中国成立前广西北海的麻风病院,在麻风病院出的刊物中,已经有“病友”一词。随着现代医院在中国的普及,“病友”一词开始流行。清华大学的王思萌、王剑利、曾繁萍三位青年学者分别完成的抑郁症患者QQ群研究、糖友会研究以及“抗癌乐园”研究,都属于病友会研究范畴。抑郁症病友组织是一个400多人的QQ群,其中包括老年人和青年人,他们在上面交流如何抵抗抑郁症的困扰、如何就医、如何服药。糖友会在中国非常发达,许多城市都有糖友会,医院也有糖友会,糖尿病病人坐在一起相互学习、相互鼓励、相互交流。抗癌组织也是我们国家非常有特色的民间互助团体。北京的抗癌组织名为“抗癌乐园”。癌症病友们在一起练太极拳,相互督促服药,相互安慰,这对于病人的康复是非常重要的。

  安宁疗护事业亟待普及

  老年人总是逃离不了死亡这个话题。

  英国的《经济学人》期刊对全球人类死亡质量进行了调查。2015年的调查共有80个国家参加,我们国家的排名是第71位。这类排名可能有些不公平,因为每个国家的人口、面积、历史以及风俗都是不一样的,但是从排名中确实也可以看到一些问题。

  我们国家存在的一个主要问题是什么?我们缺少大量的安宁疗护机构。所谓安宁疗护,也称为临终关怀或者姑息治疗。在我们国家,现在固定的说法是安宁疗护。安宁疗护最主要的3个功能是缓解躯体疼痛、减少精神困扰、疏导心理情绪。

  我们国家的安宁疗护刚刚起步。根据官方透露的数据,2018年全国接受安宁疗护的患者共有28.3万人。要知道,我们每年有200多万癌症患者去世,再加上全国每年因慢性病去世的900多万人,这28.3万真的是一个非常小的数字。目前,全国的安宁疗护机构仅有276家。

  为了论证安宁疗护的必要性,清华大学和山东大学联合进行了有关临终期癌症患者生命质量的研究。因为全国近年来每年新发癌症病例350多万,每年癌症死亡病例200多万,在所有的病人中,癌症患者是最需要安宁疗护的。

  在这项研究中,我们号召学校的医学本科生、硕士生和博士生在暑假时回到自己家乡,每个人找到5至10位已故患者的亲属,这些亲属家里至少有一位病人在过去两年中死于癌症。

  在我们的研究中,这些癌症患者共有776人,以男性居多,平均年龄为64岁,这意味着大多数患者是中老年人。我们的样本与国家癌症调查的样本不太一样,因为其中76%的癌症患者是农村居民。通过研究,我们发现了一些耐人寻味的现象。

  第一,大多数的农村癌症患者最后是在家里去世的,城里的老人则多数死在医院里。我们发现,农村癌症患者的两年存活率仅仅在15%上下,这意味着他们被查出癌症的时间太晚了。另外,这些患者的家属告诉我们,他们吃不起非常好的药。

  第二,越是偏远地区,越是西部地区,病人的医疗费用反而越高。我曾经在课堂上问学生:为什么偏远地区的人们在走向死亡的过程中反而承担了更高的医疗费用?有一位同学这样回答:“老师,很简单,我们家就出现这种情况,我们需要千里迢迢到北京和上海去请大夫做手术。”根据我们的调查,在病人最后3个月的医药费用支出上,假如一个人在医院去世,最高要花费10万元左右,假如在家里去世,最低的也要花费3万元左右。

  其中涉及一个“灾难性医疗支出”的问题。所谓灾难性医疗支出,有3个判别标准,即由于患有重病,落在贫困线之下、借钱支付医药费、短期内很难偿还。在我们的调查中,灾难性支出的比例超过94%。花费最多的是一位农村的中学校长,生病3年,到处看病,一共花了55万元,有一次到大城市找专家看病,几天就花了6万元。

  第三,近70%的癌症末期患者无法平静地与医生讨论自己的病情,也无法和亲人讨论自己的身后事,包括遗产怎样处理。还有一个比较严重的是疼痛问题。调查发现,感到相当疼痛和非常疼痛的病人占62%。死于家中的农村患者中,有近1/3的人经历了无法忍受的疼痛。

  因此,普及安宁疗护事业,正是希望在减少患者身体病痛的同时,平静他们的内心,最终帮助患者从容、有尊严地迈向死亡。

  要充分尊重个体的自主权和决定权

  我们有必要借鉴一下国际经验。

  世界上最早的安宁疗护运动起源于英国,随后很多国家开始效仿。目前全球一共有1.6万家安宁疗护机构,每年有2000多万人需要进行姑息治疗。

  我查了一下死亡质量排名第一的英国的情况。2016年,英国有60万人死亡,其中,20万人得到了安宁疗护,近14万人是在家庭和社区诊所中获得安宁疗护的。他们是怎么做到这点的呢?因为英国有大量的退休护士和志愿者队伍,会打针的护理志愿者共有12万人,这是英国能够实现安宁疗护社会化的一个非常重要的因素。

  中国这几年也积极探索了一些安宁疗护模式。比如,首都医科大学教授李义庭倡导在每一个城市建立一个安宁疗护指导中心,然后在每一个社区建立安宁疗护分中心,并在家庭建立病房。还比如,施榕医生看到很多中国农村现在只剩下老人,建议对农村的乡村医生进行集体培训,让他们掌握安宁疗护的基本技能。因为在农村,临终期的老人需要在家里得到照护。

  我们以前只讲优生,而往往忽略了优逝。所谓优逝,就是安详地面对死亡。我认为,在现代社会,优逝还应该有新的含义。第一,我觉得最基本的一点,就是采用现代的医学技术减少病人的疼痛。第二,借助心理学,帮助患者稳定情绪。第三,我认为也是最重要的一点,就是要充分尊重患者个体的自主权和决定权。

  我有一个非常好的朋友,几年前他告诉我最后送走自己父亲的一段经历。他是一位教授,他的父亲也是教授。他的父亲生前说临终不插管,但是他昏迷的时候,两个儿子犹豫再三,还是和医生说插管吧。因为插着很多管子,老教授醒来后没有再和家人说话,就永远地离开了。这件事情成为我朋友很大的遗憾,因为他没有听到父亲走之前想说什么。

  我的另外一个云南的朋友,前段时间告诉我,她的父亲得了癌症,已经是晚期,于是回到家乡医院进行保守治疗。她父亲拒绝了不必要的治疗,说不要再花钱了,最主要的是保持充足的清醒安排身后事,包括葬礼怎么搞、请哪些朋友到场等等,这些细节全都安排好了。去世的那天凌晨4点钟,他在医院对家人说:我要走了,把我抬回家,给我穿上准备好的衣服,把我放在自己的床上。6点17分,老人有尊严地离去了。

  对于前者来说,我觉得那是一种无奈的死亡,而后者则是相对有尊严的死亡。所以,我的观点是要抵制“野蛮的死亡”,维护每个个体生命末期的尊严。

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